TARİH: .../.../......
…………………. BANKASI
…………….. ŞUBESİ MÜDÜRLÜĞÜ’NE
Tarafıma ait ve şubenizde bulunan ……………………………… nolu TL/USD/EURO hesabımdaki meblağdan ……………………. TL/USD/EURO’nin ………………………….. T.C. kimlik numaralı …………………………………….’ya elden ödenmesi hususunda,
Bankanız tarafından gereğinin yapılarak ilgili bedelin talimat verdiğim ………………….’ya ödenmesini saygılarımla arz ederim.
Kaşe/İsim-Soyisim
İmza
İmza